Elenco di eventi tragici causati dalle emotrasfusioni

caso #21


Paese: Italia

Periodo di riferimento: 2016

Esito: decesso

Fonte: Repubblica


abstract: 7 agosto 2016: nel corso di un'operazione al cuore un'anziana donna riceve una trasfusione sbagliata (scambio di sacche). Sopraggiunge un'insufficienza renale; a distanza di due mesi e mezzo viene ricoverata in condizioni disperate e muore.


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Trasfusione sbagliata all'ICLAS di Rapallo. Muore un'anziana

Nella clinica privata scambiate le sacche di sangue, la Procura apre l’inchiesta, l’ipotesi è omicidio colposo

UNA svista imperdonabile. I medici (o gli infermieri) scambiano le sacche di sangue ed alla paziente trasfondono quello con gruppo sbagliato. Tanto da spedirla in insufficienza renale. Per il resto contribuiscono le condizioni cliniche precarie e l’età avanzata. Fino a portarla alla morte. Quello che lo stesso direttore generale della clinica privata di Rapallo definisce “errore umano”, è accaduto il 7 agosto scorso presso l’Iclas, il rinomato centro ospedaliero meglio conosciuto come “Villa Azzurra”. Il decesso di Giovanna Perrone, di 80 anni, però, è avvenuto ieri notte, poco prima dell’alba, nel reparto rianimazione dell’ospedale San Martino, dove la donna nel frattempo era stata trasferita in condizioni disperate.

Sulla delicata vicenda la Procura della Repubblica ha aperto un fascicolo, al momento come “atti non costituenti reato”, ma è chiaro che con il passare delle ore si vada verso l’iscrizione con l’ipotesi di omicidio colposo nei confronti del personale sanitario che ha effettuato la trasfusione ed ha commesso l’errore. Tanto che il pm di turno, Federico Manotti, già ieri ha incaricato la polizia giudiziaria di acquisire le cartelle cliniche della sfortunata anziana.

Sul caso — per ovvie ragioni di competenza — preferisce non intervenire il direttore sanitario del San Martino, Alessandra Morando. «Anche perché è stata aperta un’inchiesta e dobbiamo rispettare il segreto istruttorio». Così sia. Sebbene sia stato lo stesso ospedale genovese, ieri, a segnalare il decesso alla magistratura. Tanto meno, (per una questione di delicatezza) spiega l’accaduto il responsabile del Centro Trasfusionale, Paolo Strada. Anche se ne è al corrente. Comunque, sulla vicenda c’è stata pure un’indagine da parte della Asl Quattro Chiavarese, che è l’ente controllore della clinica privata di Rapallo.

Quanto successo, lo spiega senza nascondere nulla Sandro Mazzantini, il direttore generale dell’Iclas (Istituto Clinico Ligure di Alta Specialità). Appunto “Villa Azzurra”. Al centro di eccellenza per la cura della malattie cardiache si è rivolta la famiglia di Giovanna Perrone, residente a Cairo Montenotte. Il 6 agosto scorso, subito dopo un delicato intervento cardiochirurgico, serve sangue. Dalla clinica di Rapallo parte la richiesta di indirizzata alla “banca” del San Martino. Da Genova sarebbero state spedite due sacche, destinate ad altrettanti pazienti. Il giorno dopo, alla Iclas, però, il medico e l’infermiere indicati per la trasfusione le avrebbero scambiate. Iniettando sangue con gruppo sbagliato a Giovanna Perrone.

L’errore, però, sarebbe stato scoperto dai medici trasfusionisti del “San Martino”. La procedura, infatti, è sottoposta a controlli successivi, e quando nell’ospedale genovese si sono visti recapitare la scheda (compilata dal medico di Villa Azzurra) dell’avvenuta trasfusione, il gruppo sanguigno di Giovanna Perrone non coincideva con quello immesso.

Il rigetto da parte della paziente sarebbe stato immediato, e qualche giorno dopo l’insorgere dell’insufficienza renale. «Non si può nascondere che vi sia stato un errore umano — ammette il direttore Mazzantini —. L’errore, però, ti porta immediatamente al decesso, oppure vai in dialisi; vieni trattato, ma non muori. Se si arriva al decesso, deve intervenire una serie di concause».

D’altra parte, gli stessi specialisti che si sono occupati — seppure indirettamente — del caso al “San Martino” confermano che in linea generale la morte soprattutto dopo così tanto tempo - non può essere imputabile al solo errore trasfusionale. «Una trasfusione sbagliata può aggravare una situazione di base già compromessa — spiega Paolo Strada — talvolta può portare alla morte subito, altre volte dopo tempo. Ma non è pensabile — precisa il direttore del Centro Trasfusionale del “San Martino” — che la trasfusione, in un soggetto che non ha altre patologie, da sola provochi il decesso». Soprattutto se si è in presenza di un soggetto sano e giovane. Altra storia su un anziano.

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